Ziek of zwanger zijn in Nieuw Zeeland

Wellington Hospital-deel 2

Omdat we zoveel leuke reacties hebben gekregen over de het verhaal over het ziekenhuis, hebben we maar een vervolg geschreven. Nu wat meer over de organisatie en de opleiding.

Het systeem
Nieuw Zeeland is opgedeeld in DHB (District Health Boards). Ik werk dus in CCDHB: Capital Coast Distric Health Board. Meerdere ziekenhuizen horen bij deze DHB. Iedere DHB heeft zijn eigen beleid en bestuur.
Hiernaast heb je in Nieuw Zeeland ook private zorg met eigen ziekenhuizen. Als je veel geld hebt, kan je kiezen van welk systeem je gebruikt maakt. Public health care is “gratis” voor iedereen. Het werkt hier dus niet met verzekeringen ed. Mensen die niet veel geld hebben zijn dus aangewezen op het public systeem. Voor medicijnen moet je vaak zelf betalen. De ambulance is gratis in Wellington, maar in veel gebieden moet je betalen als je gebruik maakt van deze service. Er wordt dus ook geld ingezameld om de ambulance gratis te houden.

De wachtlijsten zijn hier behoorlijk lang. Een maand of 6 wachten op een nieuwe poliafspraak is niet uitzonderlijk. Als je dan geopereerd moet worden, kan het nog 6 maanden duren. Dit geldt gelukkig niet voor de oncologische operaties. Bij een privé gynaecoloog betaal je veel geld, maar je kan meestal binnen 3 weken wel terecht. Als je dan een operatie moet, kan het alsnog zijn dat je naar het public systeem wordt verwezen omdat operaties natuurlijk wel heel duur zijn. Er is hier altijd een te kort aan dokters omdat veel dokters naar Australië verhuizen omdat daar meer geld te verdienen is. Daarom is men actief bezig om dokters uit het buitenland te rekruteren. Helaas doen ze als die dokters eenmaal binnen zijn er niet zoveel meer aan om ze ook hier te houden......... Je ziet hier veel Aziatische en Zuid-Afrikaanse dokters. Ik ben meerdere dokters uit Duitsland tegengekomen, maar tot nu toe slechts 1 Nederlandse, een anaesthesist.

OMdat de wachttijden hier lang zijn, is er een speciale unit (WHAS: womens health acute assessment) voor de acute problemen zoals miskramen, buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, patienten van ED (Emergency Department) en verwijzingen van huisartsen die niet lang kunnen wachten. Dit is een drukke afdeling waar 2 verloskundigen, 1 house officer en vaak een registrar werken tussen 8:00 en 18:00.

De opleiding tot gynaecoloog
De medische opleiding lijkt op die van de UK. Na medical school, wordt je TI (trainee intern). Dat doe je gedurende 2 jaar en dan ben je dokter. Als house officer moet je twee tot 3 jaar werken in verschillende disciplines voordat je registrar mag worden. Voor de meeste banen als house officer moet je solliciteren. Een baan is soms maar 3 maanden en dan rouleer je alweer. Niet alle banen zijn vrijwillig soms wordt je gewoon ingedeeld. Je kan solliciteren voor een langere positie bij O&G zodat je daarna registrar kan worden. Je staat er nl als registrar vrij snel alleen voor. In je tweede jaar (soms al in je eerste) doe je de sectio’s en MPV’s en curettages en nog andere kleinere OK’s alleen. Er zijn ook ‘registrar-lists’ waarop met name hysteroscopieën en laparoscopieën staan en die doe je dus alleen. Vergaderingen tussen assistenten en consultants zijn hier gewoon niet. Je wordt wel geacht een soort logboek bij te houden van je verrichtingen en je moet een onderzoekje hebben gedaan. Tijdens de opleiding heb je twee belangrijke examens die je moet halen. Als je niet aan de eisen voldoet, duurt gewoon je opleiding langer.

Je bent als registrar gekoppeld aan een consultant. Je opereert dan samen en hebt dienst samen. De patiënten die je opneemt in een dienst blijven ook onder de zorg van dat team. Elke 3-6 maanden wissel je van consultant en dus soms van subspecialisme. Na 4 jaar wordt je geacht om een keus te maken voor een subspecialisatie (dus oncologie of MFM of algemeen). Daar moet je dan ook voor solliciteren. Het MFM (maternal-fetal-medicine) fellowship is hier 3 jaar. Ik ben niet zo onder de indruk van hoe dat hier is ingedeeld want je doet met name de echoscopie. Bij ons zou grotendeels onder de prenatale diagnostiek vallen. Als je helemaal klaar bent, kan je kiezen of je privékliniek wilt runnen of in een public hospital wilt werken.

Het ziekenhuis
Op dit moment staan er meer dan 400 patiënten bij ons op de wachtlijst voor een benigne gynaecologische operatie. Een deel hiervan komt omdat er bijvoorbeeld geen hysteroscopieën worden gedaan op de poli. Pijnstilling is hier een soort recht, dus bijna al dit soort eenvoudige operaties gaan onder GA (general anaesthesia). Dan lopen je wachtlijsten wel op.
Op de OK is de dag in tweeën verdeeld. Er wordt dus ook echt gestopt om te lunchen. Is wel lekker, maar als dan aan het eind van de dag een patiënte afvalt omdat het al te laat is, baal je wel. In principe mag je tot 16:00 opereren. Er wordt dan al om 14:00 (of eerder gekeken) of alles haalbaar is. Kan soms erg frustrerend zijn.

Subspecialisaties zie je hier ook alhoewel minder duidelijk dan soms in NL. MFM (maternal-fetal-medicine) is duidelijk afgescheiden van de rest en de oncologie ook. Er zijn klinieken speciaal voor endocrinologie en fertiliteit, maar voor de echte fertiliteitbehandeling moet je naar een privékliniek want in Wellington Hospital wordt dit niet gedaan.

Zwanger zijn
Als je zwanger bent, kan je naar een 'independent' verloskundige toe. Er is ook een ‘Primary Care’ in het ziekenhuis. Over het algemeen kom je wat later in de zwangerschap bij de verloskundige en regelt de GP (huisarts) problemen in het eerste trimester. Een ‘independent midwife’ kan zelf beslissen hoeveel cliënten ze wil aannemen. Dus vol is vol. Alleen in het ziekenhuis wordt je altijd aangenomen. De meeste verloskundigen werken alleen. Dat betekent dus vaak afspraken verzetten als je met een bevalling bezig bent en altijd oproepbaar zijn. Sommige hebben wel afspraken met anderen om af en toe toch eens vrij te zijn. Er zijn een paar praktijken waar meer verloskundigen in werken. Het betekent ook, dat als je alleen bent, je soms 24 uurs dienst hebt omdat een bevalling lang kan duren. Een patiënte overdragen, gebeurt hier veel minder snel. Het blijft gewoon eerste lijn bij een inleiding, epiduraal, langdurig gebroken vliezen, sectio in de voorgeschiedenis etc. Ook als wij een sectio doen, blijft de eigen verloskundige erbij. Er wordt soms dus wel druk uit geoefend op ons om de bevalling te beëindigen met sectio of kunstverlossing omdat de verloskundige (begrijpelijk) erg moe is. Op de verloskamers dragen we allemaal 'scubs', dus OK pakken. Dokters hebben geen witte broeken en ook geen lange witte jassen. Poli's doe je gewoon in je eigen kleding. Verloskundige mogen ook in hun eigen kleren bevallingen doen. Het is dus vaak een mengelmoesje.

Als er een medische indicatie is, wordt een patiënte verwezen naar de ANC (antenatal clinic) voor een consult. Er wordt dan een beleid gemaakt en vaak gaat de patiënte weer terug naar de verloskundige. Of er wordt om en om een controle gedaan. Continuïteit is hier dus heel belangrijk, soms zelfs belangrijker dan kwaliteit……

Voor de bevallingen van het ziekenhuis zijn tweedelijns verloskundige in dienst. Deze hebben geen extra opleiding gehad, maar werken in dienstverband van het ziekenhuis.
Er is hier een aantal gynaecologen die zwangeren (zonder of met medische reden) als privé patiënte hebben. De registrar mag zich hier ook niet mee bemoeien (alleen bij een diepe bradycardie en de gynaecoloog niet aanwezig). De gynaecoloog doet alle prenatale zorg en komt bij een bevalling bij 8-9 cm in huis. De tijd ervoor zorgt een tweedelijns verloskundige (shared care) ervoor. De post natale zorg wordt ook weer door verloskundige gedaan. sommige gynaecolgen hebben zelfs hun eigen website.

Een verloskundige krijgt een vergoeding voor iedere bevalling die ze doet. Deze vergoeding is opgesplitst in prenatale zorg, bevalling en postnatale zorg. Als er dus een deel wordt overgedragen, krijgt ze dit niet betaald. De totale vergoeding is zo’n 2000 NZ dollar. Een gynaecoloog rekent daar nog 4000 dollar bij voor private zorg. Kan je uitrekenen wat die bruto zou verdienen met 18 privé patiënten (per maand)........

Dicteren en consent forms
Een van de dingen waar ik hier even aan moest wennen is dicteren. Na jaren in het Nederlands te hebben gedicteerd, gaat dat snel en heb je standaard zinnen en OK verslagen. Hier dicteren ze per telefoon. Je belt dus een dicteerlijn en iemand aan de andere kant tikt het uit vanaf een bandje. Het is erg lastig om een OK verslag snel te dicteren in een andere taal! Ook al is het Engels. Nu na 6 maanden gaat dat al aardig goed en ben ik in ieder geval te begrijpen. Gelukkig krijg je je poli brieven per e-mail toegestuurd voor correctie. Ze noemen patiënten ook in de brieven bij de voornaam en brieven zijn meer een verhaaltje dan een standaard opgebouwde volgorde zoals wij gewend zijn. Je schrijft ook regelmatig brieven aan patienten zelf met uitslagen erin omdat het te druk is op de polikliniek om iedereen terug te zien, zeker voor een uitslag.

Voor heel veel verschillende zaken moet de patiente hier een consent form tekenen. Dat betekent dat ze instemt met de voorgenomen behandeling en op de hoogte is van de complicaties. Dat gebeurt dus voor operaties, maar ook voor dingen als bloedtransfusie, misoprostol toediening, epiduraal, vitamine K aan de baby geven en voor vele andere behandelingen. Dat betekent dus ook als je acuut tot een sectio besluit, de patiente snel nog even schriftelijke toestemming moet geven hiervoor. Maar dan moet ik ook wel verplicht alle complicaties ed bespreken. Lastig in een acute situatie........

Ik heb hier 1 keer meegemaakt dat de patiente al onder narcose was toen bleek dat het consentform niet getekend was. Ze was vrijwillig voor deze operatie naar het ziekenhuis gekomen en had de operatie doorgesproken met de behandelde arts. Bovendien waren er wat andere ziekten die narcose wat risicovoller maakte. Maar ze werd niet geopereerd, weer wakker gemaakt en voor een week later opnieuw gepland. Dat gaat mij dus echt te ver......